vragenlijst-blessureregistratie - Fysiotherapie van der Ploeg

Vragenlijst blessure registratie

1. Vereniging

2. Team

3. Kind-ID nummer

4. Waar heb je last van?

(meerdere keuze’s mogelijk)

5. Hoe lang bestaan deze klachten?

Vul hieronder het aantal dagen in.

(kies hierin het aantal dagen/maanden/jaren)

6. Is er sprake van:

a. Pijn

b. Stijfheid

c. Krachtsvermindering

7. Op een schaal van 0-10 hoeveel pijn had je in de afgelopen week.?

8. Is de blessure?

a. Acuut ontstaan

b. Langzaam ontstaan

9. De blessure is ontstaan bij:

a. Training

b. Wedstrijd

c. Gym

d. Buitenspelen

e. Elders namelijk

10. Heb je voor deze blessure een specialist bezocht?

a. Nee

b. Ja, De huisarts

c. Ja, de Fysiotherapeut

d. Ja de spoedeisende hulp

e. Ja de medische hulp op het voetbalveld

f. Ja, anders namelijk

Vul hier je uitleg in:

11. Op welke ondergrond speelde je?

a. Kunstgrasveld

b. Natuurgrasveld

c. Niet van toepassing

12. Op welke schoenen speelde je?

a. Kunstgras voetbalschoenen

b. Natuurgras voetbalschoenen

c. Multiground voetbalschoenen

d. Niet toepasbaar

e Niet van toepassing

13. Hoelang hield je last van deze blessure?

Vul hieronder het aantal dagen in.

(kies hierin het aantal dagen/maanden/jaren)

14. Was je nog in staat mee te spelen?

a. Ja

b. Nee

c. Aangepast

15. Heb je deze blessure al eerder gehad?

a. Ja

b. Nee

(kies hierin het aantal dagen/maanden/jaren)

Vragenlijst blessure registratie

Fysiotherapie M van der Ploeg

Openingstijden

Algemene Voorwaarden